Dokumentation

Här kan du läsa om dokumentation

Introduktion

Dokumentation eller journalföring är en viktig arbetsuppgift som ingår i undersköterskans arbetsdag. Beroende på i vilken verksamhet vi arbetar inom så sker dokumentationen utifrån olika lagrum. Inom hemtjänst är det t.ex. vanligt att endast dokumentera utifrån socialtjänstlagen (vid hemsjukvård gäller patientdatalagen), medan undersköterskor på sjukhus och vårdcentraler dokumenterar utifrån patientdatalagen. På äldreboende är det vanligt att dokumentera såväl utifrån socialtjänstlagen som patientdatalagen.

Dokumentation enligt Socialtjänstlagen

I rollen som undersköterska inom socialtjänsten är korrekt dokumentation en viktig del av arbetet. Genom att följa riktlinjer och föreskrifter enligt Socialtjänstlagen (SoL) och SOSFS 2014:5 kan du säkerställa att den vård och omsorg du tillhandahåller är ändamålsenlig, rättssäker och uppfyller lagkraven.

Varför är dokumentation viktigt?

Rätt dokumentation säkerställer även integritet och rättssäkerhet för den enskilde.
Genom korrekt dokumentation kan du kommunicera relevant information till andra vårdgivare, kollegor och involverade parter.
Dokumentationen är en central del av vård och omsorg inom socialtjänsten, och den påverkar kvaliteten på vården och omsorgen som ges.

Grundläggande principer för dokumentation enligt SoL:

Dokumentationen ska vara tillräcklig, väsentlig och ändamålsenlig för att möta kraven enligt SoL och SOSFS 2014:5.

Endast relevant information bör dokumenteras, undvik onödiga detaljer och personliga bedömningar.
Dokumentera objektiva och korrekta uppgifter utan egna tolkningar.

Vad bör dokumenteras:

Namn, personnummer och kontaktuppgifter på den enskilde bör dokumenteras.

Dokumentera behovsanalys, genomförande av insatser och uppföljning.
Eventuella förändringar i den enskildes situation och behov bör dokumenteras, liksom åtgärder som vidtas för att anpassa insatserna.

Struktur och innehåll i dokumentationen:

Strukturera dokumentationen genom att samla handlingar som gäller olika arbetsmoment, inklusive aktualisering av ärenden, utredning och bedömning av behov, beslut, verkställande av beslut, uppföljning och avslut av insatser.

Använd verksamhetsanpassade kodverk, klassifikationer och standardiserade mallar för dokumentation.
Dokumentationen ska vara välstrukturerad och tydligt utformad.

Journalanteckningar:

Gör regelbundna och kortfattade journalanteckningar.

Var tydlig och entydig i dina journalanteckningar och hänvisa vid behov till andra handlingar i personakten för mer information.
Begränsa journalanteckningar vid möten, telefonsamtal och elektroniska meddelanden till relevanta uppgifter om deltagare, ämnen och resultat.

Uppföljning och avslutning av insatser:

Dokumentera när och av vilka skäl insatsen avslutas och bedöm om målen för insatsen har uppnåtts.

Inkludera eventuella klagomål från den enskilde och åtgärder som vidtas som svar på dessa.
Dokumentera åtgärder för att följa upp att den enskilde får den beviljade vården och omsorgen.

Dokumentation enligt Patientdatalagen

I rollen som undersköterska inom hälso- och sjukvården är korrekt dokumentation en viktig del av arbetet. Genom att följa riktlinjer och föreskrifter enligt Patiendatalagen och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården kan du säkerställa att den vård och omsorg du tillhandahåller är ändamålsenlig, rättssäker och uppfyller lagkraven.

Varför är dokumentation viktigt?

Rätt dokumentation säkerställer integritet och rättssäkerhet för patienten. Genom korrekt dokumentation kan du kommunicera relevant information till andra vårdgivare, kollegor och involverade parter. Dokumentationen är en central del av vård och omsorg inom hälso- och sjukvården och påverkar kvaliteten på vården och omsorgen som ges.

Grundläggande principer för dokumentation enligt PDL:

Dokumentationen ska vara tillräcklig, väsentlig och ändamålsenlig för att möta kraven enligt Patiendatalagen och HSLF-FS 2016:40. Endast relevant information bör dokumenteras, undvik onödiga detaljer och personliga bedömningar. Dokumentera objektiva och korrekta uppgifter utan egna tolkningar.

Vad bör dokumenteras:

Namn, personnummer och kontaktuppgifter på patienten bör dokumenteras.
Dokumentera patientens vårdbehov, genomförande av vårdinsatser och uppföljning.
Eventuella förändringar i patientens hälsotillstånd och behov bör dokumenteras, liksom åtgärder som vidtas för att anpassa vården.

Struktur och innehåll i dokumentationen:

Strukturera dokumentationen genom att samla handlingar som gäller olika vårdmoment, inklusive patientens vårdplan, genomförandeplan, journalanteckningar, och uppföljning av vården.
Använd verksamhetsanpassade kodverk, klassifikationer och standardiserade mallar för dokumentation.
Dokumentationen ska vara välstrukturerad och tydligt utformad.

Journalanteckningar:

Gör regelbundna och kortfattade journalanteckningar.
Var tydlig och entydig i dina journalanteckningar och hänvisa vid behov till andra handlingar i patientens journal för mer information.
Begränsa journalanteckningar vid möten, telefonsamtal och elektroniska meddelanden till relevanta uppgifter om deltagare, ämnen och resultat.

Genom att följa dessa riktlinjer och föreskrifter kan du som undersköterska bidra till en korrekt och säker dokumentation enligt Patiendatalagen. Detta säkerställer att patientens integritet och rättssäkerhet skyddas samtidigt som vårdkvaliteten upprätthålls.

Genomförandeplan

En genomförandeplan definieras i Socialstyrelsens termbank som en: "vård- och omsorgsplan som beskriver hur en beslutad insats praktiskt ska genomföras för den enskilde".

Genomförandeplan regleras inte i lag eller föreskrifter men finns med som allmänna råd i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om dokumentation i verksamheter som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2014:5). Att använda genomförandeplan är därför en rekommendation och inte ett bindande krav. De flesta kommuner använder dock genomförandeplaner i sina verksamheter idag. Genomförandeplaner kan ses som ett verktyg för att förverkliga biståndsbeslut och är en överenskommelse mellan den äldre och den som bedriver verksamheten. Av genomförandeplanen framgår med vad och hur den enskilde behöver hjälp, vad den äldre kan själv samt individuella önskemål och intressen.

Enligt 6 kap. 2§ (SOSFS 2014:5) ska det av dokumentationen framgå när insatsen påbörjas hos utföraren.

Av 11 kap. 5§ SoL (2001:453) stadgas att "handläggning av ärenden som rör enskilda samt genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling skall dokumenteras. Dokumentationen skall utvisa beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse.".

Enligt Svensk standard (SS 872500:2015) ska den som bedriver verksamhet säkerställa att en genomförandeplan upprättas i samråd med den äldre snarast men senast inom två veckor från verkställ biståndsbeslut och vid korrtidsvård inom tre dagar (4.24.2 c). Den som bedriver verksamheten ska också säkerställa att genomförandeplanen följs upp och utvärderas minst en gång per halvård samt hålls aktuell utifrån den äldre ändrade behov (4.24.2 d).

Källa:

SFS 2008:355. Patientdatalag. Socialdepartementet
SFS 2001:453. Socialtjänstlag. Socialdepartementet
HSLF-FS 2016:40. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen
SOSFS 2014:5. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS. Socialstyrelsen
Svensk standard (SS 872500:2015)